Zustimmung zum Gentest

Ich bestätige, dass ich damit einverstanden bin, dass der (genetische) Test an mir (oder meinem Kind, für das ich das Sorgerecht habe) durchgeführt wird. Ich kann meine Einwilligung jederzeit widerrufen und habe das Recht, meine Meinung jederzeit zu ändern und die Testergebnisse vernichten zu lassen.

Medizinische Aspekte

Im Falle einer medizinischen Untersuchung bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich über Art, Umfang, Bedeutung und mögliche Folgen der geplanten (genetischen) Untersuchung ausreichend aufgeklärt worden bin und die Möglichkeit hatte, noch offene Fragen beantworten zu lassen. Auch über den Verlauf einer möglichen Erkrankung sowie die Wahrscheinlichkeit der Weitergabe einer möglichen Erbanlage an Kinder bin ich ausreichend informiert worden. Auch Eltern oder Geschwister können Träger dieser Veranlagung sein. Mir ist auch bekannt, dass die in einer medizinischen Analyse angegebenen Krankheitsrisiken auf einer statistischen Wahrscheinlichkeit beruhen und keine absoluten Krankheitstatsachen darstellen. Mir ist auch bekannt, dass die empfohlenen Präventivmaßnahmen das Krankheitsrisiko verringern, aber nicht ausschließen können, dass eine Krankheit auftritt. Die Testergebnisse werden nicht an Familienmitglieder und deren behandelnde Ärzte oder an Dritte weitergegeben.

Bestellung

Hiermit beauftrage ich das Labor Novogenia GmbH mit der technischen Analyse der beiliegenden Probe. Die DNA Plus - Zentrum für Humangenetik GmbH wird dann die Ergebnisse auswerten und die Ergebnisberichte erstellen. Die DNA Plus - Zentrum für Humangenetik GmbH ist der Dienstleister für die Analyseleistung. Diese und weitere wichtige Informationen finde ich unter http:// www.novogenia.com/at/Footer/AGB. Diese Informationsquelle ist mir bekannt und ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit, mich mit ihr vertraut zu machen. Ich akzeptiere die derzeit gültigen Geschäftsbedingungen und bin mit den Bedingungen einverstanden. Ich bin darüber informiert worden, dass ich für die Anfertigung einer eigenen Kopie des Vertrages (analog oder digital) verantwortlich bin. Es besteht die Möglichkeit, das Formular mit einem Smartphone zu fotografieren oder zu kopieren. Bei Bedarf kann jederzeit eine Kopie des Vertrages im Labor angefordert werden.

Verfahren

Ich bin damit einverstanden, dass die Beratung durch das Labor ausschließlich über moderne Kommunikationsmedien erfolgt und dass die Ergebnisse unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen erstellt und von einer externen Druckerei gedruckt und per Post und/oder E-Mail zugestellt werden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die Probe in anonymisierter Form zur Kontrollanalyse an ein externes Labor geschickt werden kann. Meine Datensicherheit wird dadurch nicht verletzt. Des Weiteren bestätige ich, dass im Falle einer Kapillarblutentnahme die Entnahme aus der Fingerkuppe von mir selbst durchgeführt wurde.